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索 引 号: D00000--2022-0406 分 类: 政策解读
责任部门: 市医疗保障局 发文日期: 2022-08-12 09:40:07
标 题: 【文字解读】《吉安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》
公开方式: 主动公开 公开时限: 常年公开 公开范围: 面向全社会
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【文字解读】《吉安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》



相关文件bet36体育在线:办公室关于印发吉安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知


一、起草背景

2021年4月13日,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),要求各省级人民政府在年底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实;随后,省政府办公厅当年12月出台了《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(赣府厅发﹝2021﹞47号)(以下简称《意见》)。《意见》明确通过增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效率,要求各设区市在今年6年底前出台实施细则。

二、主要内容

《细则》分为总则、门诊共济保障待遇、个人账户使用管理、管理与监督、附则五部分,共23条。在贯彻落实《意见》的基础上,进一步进行细化,更加注重《细则》的可操作性。

一是明确门诊统筹的待遇根据赣府厅发〔2021〕47号文件精神,bet36体育在线:职工医保普通门诊统筹的起付线确定为600元,支付比例按照一级及以下、二级、三级医疗机构分别确定为60%、55%和50%,年度最高支付限额为1800元。此外,为体现对退休人员待遇的倾斜,将退休人员的支付比例提高5个百分点,最高支付限额提高至2000元,最大程度减轻职工门诊就医负担。

二是改革职工医保个人账户计入办法。根据赣府厅发〔2021〕47号文件精神,将在职职工个人缴费部分全部计入个人账户,灵活就业人员参照在职职工执行。退休人员个人账户计入标准按照改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%计入。

三是拓宽个人账户使用范围。在使用项目上,拓宽到定点医疗机构发生的个人负担医疗费用和在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的个人负担费用。在使用对象上,拓宽到家庭成员(子女、配偶和父母)共济使用,以及用于家庭成员(子女、配偶和父母)参加城乡居民医保的个人缴费和本统筹区内城市定制型商业补充险。

四是加强监督管理。通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式,综合提高门诊共济保障绩效。

三、出台意义

门诊共济保障机制的建立具有三个方面的重要意义:一是优化待遇保障模式。在职工医保住院保障和门诊特殊慢性病、特殊疾病保障基础上,建立职工医保普通门诊统筹制度,将职工门诊多发病、常见病纳入医保统筹基本支付范围,补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板。二是提高基金使用效率。改革个人账户计入方法,调整统筹基金和个人账户结构,增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障,提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平。扩大个人账户使用范围,建立个人账户家庭共济使用新机制。三是促进医疗资源合理配置。完善相关政策措施,支持基层医疗服务体系的建设,方便群众就近享受医疗服务。促进基层医疗优化常见病、慢性病的诊疗服务,加强慢病管理,促进健康管理。发挥医保支付引领作用,推动三医联动,协同完善家庭医生签约服务,医院处方外配等,整体提升保障功能。

解读单位:市医疗保障局待遇保障科0796-8229345

 

 

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